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Dr. Woeller China
Health Questionnaire
沃勒医生中国咨询问卷
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Initial(初诊)
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如何填写（How to fill out appropriate）
例子 EXAMPLE
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X
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Within
30mins（30分钟以内）
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Often
经常
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X
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Sometime
有时
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Seldom
从不
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请复制“X”，然后将其粘帖至下面的表格中。
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Please do NOT add any question inside the questionnaire,
submit your question only in the question section below. Please list the
brand of current supplement and medication in English, do NOT use abbreviation
and inform nick name.
请勿在问卷中提出任何问题，所有问题请在最后的问题框中提交。所有正在服用的补充剂和药物，请列出其英文品牌名称，勿用缩写或其它非正式名称。
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特殊儿童一点通订单号（Order Number）
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电子邮件地址（Email Address）
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病人姓名（Name of patient）:
请用汉语拼音填写（张三 ： Zhang San）
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姓（Last Name）：
名（First Name）：
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病人性别（Sex of patient）:
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男 Male
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女 Female
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病人年龄（Age of patient）:
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岁（Year）
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月（Month）
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Can child
swallow capsules or tablets?
孩子是否能吞服胶囊或药片？
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是
YES
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否
NO
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Have your child
potty trained?
请问孩子是否能自行上厕所？
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是
YES
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否
NO
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What age where
developmental problems first recognized?
何时开始意识到孩子出现问题的？
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小于三个月（less than 3 months）
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三个月（3 months）
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六个月（6 months）
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一岁（1 Year）
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两岁（2 Years）
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大于两岁(Greater than 2 years)
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Developmental History
病史调查
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1st year
development (normal, problems, concerns)
第一年的情况（正常、有问题还是有点疑问）
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正常（Normal）
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有问题（Problem）
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有点担心（Concerns）
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Brief
description（简述情况,不超过50字）
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2nd year
development (normal, problems, concerns)
第二年的情况（正常、有问题还是有点疑问）
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正常（Normal）
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有问题（Problem）
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有点担心（Concerns）
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Brief
description（简述情况,不超过50字）
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Medical Problems (allergies,
ear infections, heart, lungs, digestive issues, etc.):
病症信息（过敏、耳部感染、心肺问题或消化道问题等）：
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过敏(Allergies)
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耳部感染（Ear
Inlfection）
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心肺问题（Heart & Lungs）
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消化问题= （Degisting
Problem）
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Digestion Concerns（消化道问题）
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Constipation （便秘）
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Sometimes有时
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Often 经常
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Always 总是
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If the patient
has constipation, please describe:
如果病人存在便秘问题，请选择是以下哪种情形：
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Urge to go, but
cannot pass the stool. 想解大便，但是拉不出来。
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Urge to go, but
withhold the stool. 想解大便，但是又忍着不拉出来。
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No sensation to
go. 根本不想解大便。
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Diarrhea （腹泻）
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Sometimes有时
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Often 经常
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Always 总是
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Foul Gas |
